| ข้อมูลสุขภาพ |
|
| กรุณากรอกข้อมูล และทำเครื่องหมาย |
|
| 1. ข้อมูลทั่วไป |
|
| ชื่อ |
นามสกุล
* |
|
| เพศ |
หญิง
ชาย
* |
|
| อายุ |
|
|
ต่ำกว่า 18 ปี
19-24 ปี
25-30 ปี
31-35 ปี
41-50 ปี
50 ปีขึ้นไป * |
|
| อาชีพ |
|
|
| ระดับรายได้สุทธิ (บาท)/เดือน * |
|
ต่ำกว่า 10,000
10,001-15,000
15,001-20,000
20,001-30,000
30,001-50,000
50,001-100,000
มากกว่า 100,000 |
|
| เบอร์โทร บ้าน
มือถือ
* |
|
| e-mail |
* |
|
| |
|
| 2. ท่านเคยได้ยินหรือรู้จักน้ำอัลคาไลน์มาก่อนหรือไม่ ? |
|
|
ไม่เคย
เคยได้ยิน จาก
|
|
| |
|
| 3. ปกติแล้วท่านดื่มน้ำอะไร |
|
น้ำประปา
น้ำกรอง/น้ำRO/น้ำดื่มบรรจุขวด
น้ำต้ม
น้ำแร่/น้ำแร่บรรจุขวด
น้ำผักผลไม้
น้ำอัดลม
เครื่องดื่มอื่นๆ
|
|
| |
|
| 4. เครื่องผลิตน้ำดื่มระบบใดที่ท่านใช้ / ยี่ห้อเครื่องกรองน้ำ ก่อนตัดสินใจซื้อ KYK GENESIS |
|
|
เครื่องกรองน้ำธรรมดา
เครื่องกรองน้ำชนิด RO
เครื่องกรองน้ำชนิด UV |
|
| ยี่ห้อ/รุ่น สินค้า
|
|
| |
|
| 5. ท่านมีปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพหรือไม่ |
|
|
ไม่มี
มี โรคโปรดระบุ
|
|
| |
|
| 6. ท่านมีความกังวลเกี่ยวกับสุขภาพในด้านใดบ้าง (โรค/อาการ ที่ไม่อยากให้เกิดขึ้นกับตัวเอง) |
|
|
โรคผิวหนัง |
โรคภูมิแพ้ |
|
|
โรคกระเพาะและทางเดินอาหาร |
โรคอ้วนลงพุง |
|
|
โรคความดันโลหิตสูง |
การขับล้างทำความสะอาดลำไส้ใหญ่ |
|
|
โรคนิ่ว |
โรคคลอเลสเตอรอลสูง |
|
|
โรคไข้หวัด |
โรคท้องผูก |
|
|
โรคเนื้องอก/มะเร็ง |
ปัญหากลิ่นตัว |
|
|
การขับล้างสารพิษ |
โรคเกาต์และไขข้อเสื่อม |
|
|
โรคไมเกรน |
โรคเบาหวาน |
|
|
โรคท่องร่วงเรื้อรัง |
ภาวะการขาดน้ำ/อาการอ่อนเพลียเรื้อรัง |
|
|
โรคกระดูกพรุน |
อื่นๆ โปรดระบุ
|
|
| |
|
| 7. ท่านมีความคิดเห็นอย่างไรเกี่ยวกับน้ำอัลคาไลน์ โปรดระบุ |
|
|
|
| |
|
| 8. ท่านสนใจที่จะเข้าร่วมกิจกรรมกับทางบริษัท |
|
|
ต้องการเข้าร่วมกิจกรรม Water Wellness Workshop |
|
|
ต้องการรับข้อมูลข่าวสาร กิจกรรมต่างๆทาง E-newsletter |
|
| |
|
| หมายเหตุ / ข้อเสนอแนะ |
|
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
|
